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特护记录单书写要求-ICU护理

2018-03-14 12:36:38 浏览次数:0 网友评论 0

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特护记录单书写要求:

1、护理记录写了错别字,不能涂改,应用蓝笔画双横线并签名。

2、上级护理人员修改下级护理人员护理记录,用红笔画双横线,在修改处上方注明日期签全名;实习护生及进修人员(含试用期人员)在签名处斜线下签全名,检查者在斜线上方签全名。

3、首次护理记录:病人入院后第一次护理记录,内容要求:主诉、诊断、症状体征、重要既往史、过敏史、简述主要治疗,采取护理措施应详细记录,心理状态的异常反应,入院宣教内容,效果评价。

4、一般转入护理记录:转入时的病情及治疗护理措施,效果评价。

5、手术后转入护理记录:手术名称、麻醉方式、返回病房时的状况、麻醉清醒时间、伤口、引流情况及注意事项。

6、详细记录出入量:(1)每餐食物、食物含水量、饮水量、鼻饲量准确记录。

2)出量包括尿量、呕吐量北京张博士医考中心搜集整理、大便、各种引流,除记录具体量外,还需将其颜色、性质记录于病情栏内。

7、记录病人24小时病情变化情况,采取的护理措施及采取措施后的效果如何。

8、危重患者护理记录应体现专科特点,简明扼要。

i.应重点观察的阳性体征要定时记录;ii.每班接班后应认真评估各项内容;iii.特殊交待的问题,如床头高度、引流管高度、夹管时间、砂袋压迫时间等要写在特护单上。

9、吸痰不频繁者,每次记录吸痰量及性质;频繁吸痰者至少2小时记录一次,如“2小时吸痰次数,量**ml,为**样痰”,并写明如何进行气道湿化的。

10、护士长不上班时,主管班要检查所有病人护理记录并签名。

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